Glede na vzrok nastanka ločimo brazgotine na tiste:
1: ki so nastale po poškodbi, kot je to pri opeklinah in mehanskih poškodbah kože,
2: na pooperativne brazgotine, na katere vpliva kirurška tehnika in dejavniki, ki vplivajo na slabo celjenje, kot so okužba rane, pojav odmrtja kože,
3: in brazgotine, ki so posledica bolezni, kot so akne, keloidi in vodene koze.
V procesu celjenja kože pride bodisi do povečane tvorbe brazgotinskega tkiva ali do pomanjkljive tvorbe, ki je opazna kot izguba tkiva. Tako ločimo brazgotine, ki se bočijo nad nivo kože, in tiste, ki so vdrte pod površino kože v okolici. Med prve spadajo hipertrofi čne brazgotine in keloidi, med druge pa brazgotine po aknah, vodenih kozah, razširjene atrofi čne po slabem celjenju kirurških ran ali po poškodbah z ostrimi predmeti.
Še vedno neznanke o celjenju kože
Uspešna terapija brazgotin ne izbriše brazgotine, pač pa izboljša njej videz, kar v končni meri vpliva na izboljšano kvaliteto življenja. Izbor vrste terapije je odvisen od vrste, velikosti, barve, debeline, položaja na telesu, kvalitete kože v okolici in morebitnih predhodnih terapij. Pomembne so predhodne izkušnje zdravnika, njegova usposobljenost in dostopnost sodobnih tehnologij.
Brazgotine pod nivojem kože
Brazgotine, ki segajo pod nivo kože, t. i. atrofi čne brazgotine, so pogoste pri aknah, po vodenih kozah, poškodbah in po operacijah kožnih znamenj na mestih velikega kožnega vleka, na primer na hrbtu in ramenih. Zmanjšamo jih lahko s postopki, pri katerih nadomestimo manjkajoči volumen ali spodbudimo celice v koži k proizvodnji kolagena, elastina in hialuronske kisline. Oba pristopa v končni meri “približata” dno brazgotine k površini, kar izboljša njen videz. Pri nadomeščanju volumna lahko uporabimo hialuronsko kislino ali v nekaterih primerih tudi lastno maščobo. Stimulacijo dna brazgotine lahko izvedemo s srednje globokim ali točkastim globokim kemičnim pilingom, frakcioniranim CO2 laserjem, frakcionirano radiofrekvenco, dermabrazijo ali kemoabrazijo.
Akne povzročijo brazgotine skoraj vsakemu Brazgotine pri aknah so zelo pogoste, saj jih ima 95 % vseh pacientov z aknami. Hujše oblike brazgotin nastanejo pri težjih oblikah aken na mestih, kjer je veliko lojnic – na hrbtu, ramenih, vratu, obrazu in prsnem košu. Na nastanek brazgotin pri aknah imata vpliv dednost in imunski odgovor posameznika. Nagnjenost k procesu brazgotinjenja kože pri aknah je največja od nastanka aken do uspešnega zdravljenja v prvih treh letih in je neodvisna od spola in lokacije. Vzrok za slednje ni znan. Po aknah nastanejo tipične brazgotine v obliki noža za led, t. i. icepick brazgotine, ki so globoke, ozke ter potekajo navpično v usnjico in podkožje. Brazgotine boxcar so ovalne oblike, z ostrimi robovi in podobne tistim, ki nastanejo po noricah. Valovite brazgotine so široke, saj so nastale zaradi podkožnega brazgotinjenja. Koža nad njimi je videti normalno. Poleg teh pri aknah vidimo še hipertrofi čne in keloidne brazgotine in brazgotine v poteku sinusov, nastalih med obsežnimi vnetji kože na obrazu.
Tisočletna modrost kemičnega pilinga
Kemični piling, ki ga je za ohranjanje lepote uporabljala že Kleopatra, je namenjen vidnemu izboljšanju strukture kože, tudi pri brazgotinah. Pri njihovi korekciji lahko uporabljamo alfa hidroksi kisline (AHA) za zelo blage in povrhnje brazgotine, piruvično kislino, triklorocetno kislino (TCA) in fenolno raztopino pa za srednje globoke in globoke brazgotine. Pri uporabi TCA lahko predhodno pobrusimo povrhnjico z brusnim papirjem ali postopkom peskanja. Tako zgladimo površino kože, triklorocetni kislini pa je omogočeno enakomernejše prodiranje v kožo. Srednje globoki kemični piling lahko izboljša videz plitkih brazgotin. Izvedemo ga z nanosom nekaj plasti triklorocetne kisline, ki po nekaj dneh povzroči luščenje kože. Spremljajoče vnetje spodbudi celice kože k nastanku kolagena. Dno globokih in ozkih brazgotin je mogoče površini kože približati tudi s točkastim globokim pilingom. Obe vrsti pilingov je treba za dosego optimalnih rezultatov v določenih časovnih obdobjih, med katerimi se koža celi, večkrat ponoviti.
Brušenje za izboljšanje videza
Dermabrazija in kemabrazija sta primerna postopka za brazgotine, ki imajo navpični rob, kot so boxcar brazgotine, površini kože približane icepick brazgotine in valovite brazgotine. Dermabrazijo uporabimo za glajenje manjših hipertrofi čnih in eleviranih brazgotin. Uporabljamo brusni papir ali napravo, ki deluje z rotacijo brusilne površine, in različno velike brusilne delce. Od števila prehodov preko kože in velikosti delcev je odvisna globina abrazije in učinek na glajenje brazgotine. Mikrodermoabrazija je primerna za zelo plitke atrofične in/ali minimalno hipertrofične brazgotine. Peščena zrnca različnih velikosti z veliko hitrostjo potujejo po napravi do površine kože, kjer odluščijo nekaj plasti. Postopek moramo večkrat ponoviti. Celjenje kože po obeh postopkih traja dober teden dni in ta čas se je zaradi trenutno spremenjenega videza kože bolje izogibati javnosti.
Pomoč s hialuronsko kislino in lastno maščobo Valovite brazgotine lahko izboljšamo z uporabo hialuronske kisline ali lastne maščobe. Trajnost hialuronske kisline je časovno omejena, učinek po injiciranju pa takojšen. Lastna maščoba je trajnejša rešitev, je pa manj predvidljiva, saj lahko delno propade in je zato včasih potrebnih več ponovitev za doseganje estetskega učinka. Nidling je metoda, ki je primerna za valovite brazgotine. Valjčki z iglami, ki prebadajo kožo, povzročijo veliko število mikro poškodb, ki jih celice kože dojamejo kot veliko večjo poškodbo od siceršnje. Odgovor celic na poškodbo je znan – proces celjenja kože in tvorbe osnovnih gradnikov kože, ki zapolnijo atrofi čno brazgotino. Izboljšanje brazgotin z nidlingom je pričakovati od valjčkov z iglami dolžine 1 milimeter in več, saj lahko samo te predrejo mejo med vrhnjico in usnjico ter sprožijo proces celjenja kože. Postopek je treba večkrat ponoviti, najbolje vsake tri tedne.
Z laserji nad brazgotine
Laserski resurfacing izvajamo s pomočjo različnih laserjev, ki imajo sposobnost odstranjevanja posameznih slojev kože. Najpogosteje sta to laserja Er:YAG ali CO2, s katerima odstranimo celo površino kože. Žarek na svoji poti iz naprave v kožo najprej poškoduje zgornjo plast kože, povrhnjico. Za dolgotrajno glajenje brazgotin ni dovolj odstraniti samo povrhnjico, pač pa je potrebna kontrolirana poškodba globlje plasti kože, usnjice, kjer se sproži mehanizem celjenja kože. Pri tem nastanejo novi gradniki kože, kot so kolagen, medceličnina in sprememba elastinskih vlaken, kar opazimo kot zmanjšanje globine brazgotine in glajenje roba. Nepoškodovana koža, ki se na primer po postopku frakcionirane fototermolize nahaja med odstranjenimi predeli, omogoči hitrejše celjenje v primerjavi z popolnoma ablativnim postopkom – laserskim resurfacingom, pri katerem sta vrhnjica in del usnjice odstranjena na celi površini kože. V procesu celjenja se površina kože tako spremeni, da se robovi brazgotin zgladijo z okolno kožo. Če so ti za pacienta še zmeraj moteči, lahko postopke po več mesecih ponovimo. Obdobje celjenja, ki lahko pacienta ovira pri socialnih aktivnostih, je lahko različno dolgo in odvisno od velikosti površine odstranjene kože. Pri popolni ablaciji lahko to obdobje traja nekaj tednov, pri frakcionirani fototermolizi pa do teden dni.
Novejši laserski postopki
Frakcionirani ablativni laserji predstavljajo novejši način uporabe laserjev, ki ima prednost pred laserskim resurfacingom v skrajšanju časa, potrebnem za celjenje kože, in v manjši možnosti trajnih stranskih učinkov. Postopek je primeren za boxcar in valovite brazgotine, razširjene atrofi čne brazgotine, nastale po operativnih posegih, hipertrofi čne brazgotine, brazgotine po noricah in po poškodbah kože. Frakcioniran laser odstrani določen odstotek kože v obliki stožcev z vrhom v globljem delu kože, vrhnjici, ti pa so med seboj odmaknjeni v pravilnih presledkih. Pri tem se v enem prehodu preko površine kože odstrani le nekaj procentov njene površine na račun mreže majhnih luknjic v obliki stožcev, ki jih obdaja področje toplotne poškodbe kože. Luknjice so medsebojno oddaljene v pravilnih razmikih, kar nepoškodovani koži omogoča hitro celjenje. Nadzorovana laserska poškodba kože povzroči uparitev kože, skrčenje kolagena in spodbudi njegovo novotvorbo, kar v končni fazi skrči kožo brazgotine in zgladi njene robove.
Hitrejše okrevanje po posegih s superpulznim frakcioniranim CO2 laserji
Pri postopkih s frakcioniranim CO2 laserjem je viden izrazit učinek na obnavljanje napetosti kože. Na brazgotinah po aknah, po poškodbah ali operacijah lahko po več ponovitvah pričakujemo zmanjšanje globine in glajenje robov brazgotin na prehodu v zdravo kožo. Na tržišču je več CO2 laserjev in med seboj se lahko razlikujejo v obliki pulzne krivulje, frekvenci svetlobnega snopa, načinu frakcioniranja, razmiku med stolpci, obliki spota, končni energiji. Prav zato je delovanje naprav primerjalno lahko precej različno. Načeloma starejši CO2 laserji oddajajo kontinuiran svetlobni snop, ki močno segreje kožo. Terapija s takšnim laserjem je zelo boleča, celjenje pa traja več tednov. Novejše naprave imajo nekaj milisekund trajajoče pulze, ki jih oddajajo v povezanih skupinah. Prednost teh, t. i. superpulznih laserjev, je v manjšem občutku bolečine zaradi manjše termalne poškodbe, ki nastane v okolici stolpca, in s tem povezanim hitrejšim celjenjem kože. Razlika v obdobju celjenja, ki pri popolni ablaciji površine kože traja nekaj tednov, pri frakcionirani pa nekaj dni, je v končnem učinku. Frakcionirani postopek je zato za doseganje najboljšega rezultata treba večkrat ponoviti, da se približamo učinku enega popolnega resurfacinga. Razmik med postopkom frakcionirane ablacije je najmanj dva ali več mesecev.
Minimalne poškodbe z radiofrekvenco za maksimalni učinek
Še novejša je uporaba frakcionirane radiofrekvence na sublativni način. Besedna skovanka sublativno izvira iz sub-ablativno, kar se nanaša na sposobnost generiranja toplote pod minimalno poškodovano povrhnjico, efekt pa ni povezan z ablacijo, pač pa z obsežnim pregrevanjem usnjice. Postopek je kombinacija med neablativnimi in frakcioniranimi ablativnimi metodami. S pomočjo kontakta elektrod s površino kože in bipolarne radiofrekvence, ki steče med pozitivnimi in negativnimi elektrodami, dosežemo pregrevanje kože točno na mestu, kjer je to najbolj zaželeno – v usnjici. Pri tem ne nastane odstranitev kože, kot je to pri ablativnem laserju, pač pa je na koži vidno le vstopno mesto radiofrekvenčnega toka, večji učinek na krčenje kolagena pa nastane pod kožo. Radiofrekvenčni tok steče hitreje na območjih, kjer je vsebnost vode večja. Vrhnji sloj kože, povrhnjica, je v primerjavi z usnjico manj vlažen, zato tam radiofrekvenčni tok ne naredi večjih poškodb in pregrevanja. Rezultat je občutnejše večje, po površini obsežnejše in neposredno pregrevanje usnjice, kar povzroči toplotno krčenje molekul kolagena in sproži tvorbo novega kolagena ter medceličnine. Na brazgotinah po aknah, po poškodbah ali operacijah lahko pričakujemo po več ponovitvah izboljšanje globine, glajenje robov brazgotin na prehodu v zdravo kožo, pri strijah pa lahko opazimo zmanjšanje stanjšanja kože in papirnatega videza kože strij. Prednost te metode je v izredno kratkem obdobju celjenja kože. Tako kot pri vseh frakcioniranih metodah je sublativno glajenje brazgotin potrebno večkrat ponoviti, najpogosteje od 2- do 4-krat, da dosežemo maksimalen učinek.
Zdravljenje brazgotin – kompleksen izziv
Zdravljenje brazgotin je zelo kompleksno in predstavlja izziv za zdravnike, ki se s tem ukvarjajo. Vsekakor je to delo za plastičnega kirurga in dermatologa, vendar je pri tem pomembno, da se vsak od njiju posebej zaveda svojih omejitev in možnosti. Najbolj napačen pristop k izboljšanju videza brazgotin je izvedba samo ene oblike terapije z aparatom v rokah nekoga, ki nima znanja in izkušenj z drugimi metodami ter ima samo eno napravo, ki jo uporablja na vseh vrstah brazgotin. Takšen pristop ne more prinesti zadovoljstva pacientom, ki se podajo na težko pot izboljšanja videza brazgotin. Vsaka brazgotina se lahko popravi na kirurški ali dermatološki način, vendar je rezultat najboljši le, če obstaja neposredno sodelovanje med plastičnim kirurgom in dermatologom in dogovor o zaporedju najbolj primernih postopkov za določeno vrsto brazgotine.
